Nowe wytyczne WHO: jak leczyć otyłość u dzieci i nastolatków

Dlaczego WHO wydała wytyczne o otyłości u dzieci?

Według WHO w 2024 r. z otyłością żyło na świecie 170 mln dzieci i nastolatków w wieku 5–19 lat: 70 mln dzieci w wieku 5–9 lat i 100 mln nastolatków w wieku 10–19 lat. Od 1990 r. odsetek dzieci i młodzieży z otyłością wzrósł czterokrotnie, z 2% do 8%^[1]. Do tej pory WHO nie miała własnych zaleceń leczenia otyłości w tym wieku, a lekarze opierali się na wytycznych krajowych i towarzystw naukowych.

Nowe zalecenia ukazały się jako dwa dokumenty: osobno dla dzieci^[2] i osobno dla nastolatków^[3]. Wytyczne dla młodzieży obejmują dietę, aktywność fizyczną, czas siedzący i sen, interwencje zmieniające zachowania, narzędzia cyfrowe, leczenie farmakologiczne, operacje bariatryczne oraz programy łączące te elementy^[3]. WHO zapowiada, że będzie je aktualizować, gdy pojawią się nowe badania.

Co zaleca WHO?

Każde zalecenie WHO ma określoną siłę. Zalecenie silne („WHO zaleca”) oznacza, że korzyści wyraźnie przeważają nad ryzykiem. Zalecenie warunkowe („WHO sugeruje”) oznacza, że decyzja zależy od sytuacji dziecka i rodziny. WHO ocenia też jakość danych naukowych. Przy niemal wszystkich zaleceniach dla dzieci i młodzieży oceniła ją jako niską lub bardzo niską, bo badań w tym wieku jest mało i zwykle trwały krótko^[3][2].

Na początek: jedzenie, ruch i zmiana nawyków

Najmocniejsze zalecenia dotyczą wszystkich dzieci i nastolatków z otyłością. WHO zdecydowanie zaleca uporządkowane interwencje dotyczące jedzenia (u dzieci od 2. roku życia), aktywności fizycznej i zmiany zachowań, a najlepiej program, który łączy wszystkie trzy elementy^[3][2]. Program powinni prowadzić specjaliści znający się na żywieniu, aktywności fizycznej i zmianie nawyków, z udziałem rodziców lub opiekunów. W praktyce chodzi o plan ułożony z lekarzem, dietetykiem i psychologiem, z regularnymi wizytami kontrolnymi, a nie o jednorazową radę „niech mniej je i więcej się rusza”.

Jako punkt odniesienia dla ruchu WHO przypomina swoje ogólne zalecenia: nastolatki powinny mieć średnio co najmniej 60 minut umiarkowanej lub intensywnej aktywności dziennie, a przez co najmniej 3 dni w tygodniu także ćwiczenia intensywne i wzmacniające mięśnie oraz kości. Czas przed ekranem dla rozrywki dłuższy niż 2 godziny dziennie wiąże się z gorszym samopoczuciem, dlatego warto traktować go jako górną granicę. Wśród interwencji zmieniających zachowania WHO wymienia m.in. terapię poznawczo-behawioralną, samokontrolę i wyznaczanie celów, techniki motywacyjne i redukcję stresu. Przed zmianą diety specjalista powinien ocenić ryzyko zaburzeń odżywiania^[3].

To zgodne z tym, co od lat zalecają polskie towarzystwa naukowe: leczenie zaczyna się od zmiany nawyków całej rodziny, a u młodszych dzieci kluczowe jest zaangażowanie rodziców^[4]. Praktyczne wskazówki dotyczące posiłków, ruchu, ekranów i snu znajdziesz w naszym przewodniku otyłość u dzieci i nastolatków: jak rozpoznać i jak leczyć.

Aplikacje i narzędzia cyfrowe: z udziałem rodzica

WHO warunkowo zaleca interwencje cyfrowe, np. aplikacje czy programy online wspierające zmianę nawyków, pod warunkiem że korzysta się z nich pod nadzorem rodzica lub opiekuna^[1]. U młodszych dzieci zalecenie dotyczy dzieci powyżej 2 lat^[2]. Aplikacje, gry ruchowe czy krokomierze mogą pomóc, ale nie zastąpią opieki specjalistów.

Leki: tylko u nastolatków i nie na początek

U dzieci w wieku 0–9 lat WHO zdecydowanie nie zaleca leczenia farmakologicznego. W przeglądzie badań zamówionym przez WHO nie znalazło się żadne badanie z udziałem dzieci poniżej 6 lat, a w starszej grupie tylko osiem: siedem dotyczyło metforminy, jedno liraglutydu. WHO podkreśla, że brakuje danych o wpływie leków na wzrastanie, rozwój i zdrowie psychiczne małych dzieci^[2].

U nastolatków w wieku 10–19 lat WHO warunkowo sugeruje leki, ale tylko wtedy, gdy spełnione są łącznie dwa warunki^[3]:

• Nastolatek ma otyłość i jej powikłania, np. cukrzycę typu 2, insulinooporność, niekontrolowane nadciśnienie, zaburzenia lipidowe albo problemy ze zdrowiem psychicznym.
• Nadzorowany program zmiany stylu życia nie pomógł. Program obejmuje indywidualnie dobraną dietę, aktywność fizyczną i wsparcie w zmianie zachowań przez co najmniej 6 miesięcy, a mimo to masa ciała nie spada, nadal rośnie albo powikłania się nie zmniejszają.

Lek powinien przepisać wyspecjalizowany zespół wielodyscyplinarny po ocenie dojrzewania płciowego, wzrostu i stanu psychicznego nastolatka. Leczenie wymaga kontroli działań niepożądanych i długoterminowej opieki, a nastolatek i rodzice powinni współdecydować o jego rozpoczęciu i zakończeniu. Lek nie zastępuje zmiany nawyków, tylko ją uzupełnia. Jakość danych WHO oceniła jako niską: korzyści są małe lub umiarkowane, a badania trwały krótko^[3].

WHO nie wskazuje jednego leku. Wybór ma zależeć od chorób współistniejących i wskazań rejestracyjnych^[3]. Przegląd wszystkich leków na otyłość na receptę znajdziesz w osobnym artykule. W Unii Europejskiej do leczenia otyłości u nastolatków od 12 lat dopuszczone są m.in. semaglutyd (Wegovy) i liraglutyd (Saxenda)^[5][6]. W badaniu STEP TEENS nastolatki leczone semaglutydem razem ze zmianą stylu życia zmniejszyły BMI po 68 tygodniach średnio o 16,1%^[7]. O tym, który lek i od jakiego wieku jest dopuszczony, piszemy szczegółowo w przewodniku o leczeniu otyłości u dzieci.

Operacja bariatryczna: wyjątek w ciężkiej otyłości

Operację bariatryczną, czyli zabieg zmieniający żołądek lub przewód pokarmowy, WHO warunkowo sugeruje u nastolatków z ciężką otyłością. Według WHO to BMI dla wieku wyższe o ponad 4 odchylenia standardowe (SD) od mediany siatek WHO albo o ponad 3 SD, jeśli występują powikłania otyłości. Dla porównania otyłość WHO rozpoznaje już powyżej 2 SD. Operację rozważa się dopiero po co najmniej 6 miesiącach nadzorowanego programu zmiany stylu życia, który nie przyniósł efektów^[3].

Drugie zalecenie, tym razem silne, określa warunki zabiegu: wyspecjalizowany ośrodek z zespołem wielodyscyplinarnym, wcześniejsza dokładna ocena dojrzewania płciowego, osiągniętego wzrostu, stabilności psychicznej i utrwalenia zdrowych nawyków oraz długoterminowa opieka po operacji. Nastolatek powinien świadomie współdecydować na każdym etapie. Urządzeń do odchudzania u nastolatków WHO nie oceniła, bo brakuje badań^[3]. U dzieci w wieku 0–9 lat WHO zdecydowanie nie zaleca ani operacji, ani narzędzi do odchudzania^[2].

Polskie stanowisko z 2022 r. posługuje się progami BMI dla dorosłych: BMI powyżej 40 kg/m² albo powyżej 35 kg/m² z powikłaniami, co najmniej 12 miesięcy wcześniejszego leczenia i zabieg wyłącznie w wysokospecjalistycznym ośrodku^[4].

Zdrowie psychiczne i opieka na lata

Dzieci i nastolatki z otyłością częściej doświadczają stygmatyzacji, dyskryminacji i przemocy rówieśniczej^[8]. WHO zaleca, by otyłością i problemami psychicznymi zajmować się wcześnie i jednocześnie, w sposób dostosowany do wieku, bez wykluczania i z udziałem rodziny. Leczenie ma wykraczać poza samą utratę masy ciała: jego celem jest lepsze zdrowie, codzienne funkcjonowanie i samopoczucie dziecka. Opieka powinna być dopasowana do potrzeb dziecka i rodziny oraz zapewniać długoterminową, ciągłą kontrolę^[1]. Lęk, depresja czy niska samoocena mogą sprzyjać niezdrowemu jedzeniu i unikaniu ruchu, dlatego przy braku postępów albo problemach psychicznych WHO zaleca skierowanie do specjalisty^[3].

Jak wytyczne WHO mają się do zaleceń w Polsce?

W najważniejszych punktach WHO mówi to samo co polskie towarzystwa naukowe i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP): najpierw zmiana nawyków całej rodziny, leki i operacja dopiero później. Różnice dotyczą głównie wieku i szczegółów:

Źródła: WHO^[3][2], stanowisko polskich towarzystw^[4], AAP^[9].

Wytyczne WHO to rekomendacje dla systemów ochrony zdrowia i lekarzy na całym świecie, a nie przepisy. O tym, jaki lek jest dostępny i od jakiego wieku, decyduje rejestracja w Unii Europejskiej, a o leczeniu konkretnego dziecka lekarz po jego ocenie. Przykładowo liraglutyd jest w UE dopuszczony także u części dzieci w wieku 6–11 lat^[6], choć WHO nie zaleca leków przed 10. rokiem życia. Z kolei rejestracja leków dla nastolatków nie wymaga powikłań otyłości, których oczekuje WHO. W takich sytuacjach specjalista bierze pod uwagę oba stanowiska i stan zdrowia dziecka.

Co to oznacza dla rodziców?

• Sprawdź, czy to otyłość. U dzieci nie stosuje się progów BMI dla dorosłych. Orientacyjnie BMI i centyl sprawdzisz w kalkulatorze BMI dla dzieci, a wynik zawsze interpretuje lekarz.
• Zacznij od planu dla całej rodziny. Wspólne posiłki, codzienny ruch, mniej czasu przed ekranem i wystarczająco długi sen działają najlepiej, gdy dotyczą wszystkich domowników. Orientacyjny cel to co najmniej 60 minut ruchu dziennie i nie więcej niż 2 godziny ekranu dla rozrywki.
• Poproś o wsparcie specjalistów. Dietetyk ułoży jadłospis dopasowany do wieku dziecka (zobacz, kiedy iść do dietetyka), a psycholog pomoże zmieniać nawyki bez poczucia winy i radzić sobie z emocjami bez jedzenia. Więcej o tym, jak emocje wpływają na jedzenie, przeczytasz w artykule o psychodietetyce.
• Nie zaczynaj od leków. U nastolatka z powikłaniami otyłości lekarz może je rozważyć, gdy co najmniej półroczny nadzorowany program zmiany stylu życia nie wystarcza. U dzieci poniżej 10 lat WHO ich nie zaleca.
• Rozmawiaj o zdrowiu, nie o wyglądzie. Unikaj zawstydzania i porównywania. Zwróć uwagę na smutek, wycofanie czy przykre komentarze rówieśników.
• Nastaw się na długą drogę. Otyłość to choroba przewlekła. Regularne wizyty kontrolne pomagają utrzymać efekty, uniknąć efektu jojo i w porę zmienić plan.

Jak możemy pomóc w Zapytaj Lekarza?

W Zapytaj Lekarza możesz umówić konsultację leczenia otyłości dzieci i młodzieży online lub w naszej przychodni w Lublinie. Przy innych problemach zdrowotnych dziecka pomoże pediatra online, a przy trudnościach emocjonalnych psycholog online. Rodzic lub opiekun uczestniczy w całej konsultacji. Lekarz oceni pomiary i rozwój dziecka, zleci potrzebne badania i razem z Wami ustali plan leczenia, a w razie potrzeby pokieruje do dietetyka lub psychologa. O ewentualnym leku decyduje specjalista po ocenie dziecka.

Najczęściej zadawane pytania